Мастит — воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Подавляющее большинство всех маститов (80-85%) встречается в послеродовом периоде у кормящих женщин — лактационный мастит. Чаще бывает у первородящих, особенно у женщин старше 30 лет.

Нелактационный мастит в последнее время стал наблюдаться чаще (10-15%).

Довольно редко мастит возникает на фоне беременности — мастит беременных (0,5-1%).

Специальные названия получили довольно редкие формы заболевания:
- воспаление млечных протоков — галактофорит;
- воспаление околососкового кружка — ареолит.

По течению все маститы разделяются на острые и хронические.

С учетом характера воспаления острые маститы делятся на следующие формы:
- серозный мастит,
- инфильтративный мастит,
- абсцедирующий мастит,
- флегмонозный мастит,
- гангренозный мастит.

Хронические маститы бывают гнойные и негнойные.

Наиболее часто возбудителями мастита является стафилококк (монокультура или в ассоциации с кишечной палочкой, палочкой сине-зеленого гноя или стрептококком). Большое значение имеет нозокомиальная инфекция, при этом мастит может развиваться непосредственно в родильном доме в течение ближайших дней после родов или сразу после выписки из стационара.

Входными воротами чаще всего являются трещины сосков. Возможно и интраканаликулярное инфицирование при кормлении и сцеживании.

Предрасполагающие факторы к развитию мастита:

- наличие трещин соска,
- недостаточное соблюдение правил гигиены,
- застой молока,
- ослабление иммунологической реактивности организма матери в первые недели после родов (особенно при патологических, осложненных родах, сопровождающихся кровопотерей).

Особенностью развития воспалительного процесса в молочной железе является слабо выраженная способность к его отграничению, что иногда приводит к прогрессированию заболевания, несмотря на предпринимаемые лечебные мероприятия.

Наиболее часто процесс начинается с застоя молока (лактостаз), переходящего в серозное воспаление железы, при неблагоприятном течении которого развиваются инфильтративные, а затем и деструктивные формы мастита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее часто мастит развивается через 1-2 недели после родов, хотя возможно его развитие и в более поздние сроки.

Клиническая картина заболевания определяется характером воспалительного процесса.

Лактостаз не является еще стадией мастита. Наблюдается увеличение и напряжение молочной железы, чувство тяжести. При этом никаких изменений воспалительного характера и явлений интоксикации нет. Сцеживание приносит значительное облегчение, а регулярное его осуществление позволяет полностью нормализовать ситуацию.

Серозный мастит характеризуется тем, что на фоне лактостаза появляются распирающие боли в молочной железе, незначительная гиперемия и местный жар, распространяющиеся на всю железу. Железа уплотняется, становится болезненной при пальпации, но каких-либо очаговых изменений в ней не отмечается. Сцеживание молока резко болезненно и не приносит облегчения. Появляются симптомы общей интоксикации: лихорадка до 38-39°С, озноб, слабость.

Переход серозного мастита в инфильтративный мастит, а затем в абсцедирующий мастит, особенно при неправильном лечении, происходит быстро (в течение 3-4 дней) и характеризуется усилением общих и местных проявлений: температура держится постоянно на высоких цифрах или принимает гектический характер, нарастают все признаки интоксикации. Гиперемия кожи пораженной железы усиливается, в ней отчетливо пальпируется резко болезненный инфильтрат, а затем при расплавлении его в одном из участков появляется флюктуация.

В зависимости от локализации абсцессы в молочной железе могут быть субареолярными, интрамаммарными, ретромаммарными.

Различные виды локализации гнойников при абсцедирующем мастите

1 — субареолярный, 2 — интрамаммарный, 3 — ретромаммарный, 4 — галактоофорит

При флегмонозном мастите молочная железа резко увеличивается, кожа ее становится отечной, блестящей, гиперемированной, с синюшным оттенком. Возникает регионарный лимфаденит. Ухудшается общее состояние: температура достигает 40-41°С, наблюдаются потрясающий озноб, бледность, потливость, тошнота, рвота, плохой аппетит.

Крайне тяжелое состояние развивается при гангренозном мастите. Эта форма наблюдается обычно при позднем обращении за медицинской помощью или при неадекватном лечении. Отмечается постоянная лихорадка до 40°С и выше, пульс — 110-120 ударов в минуту, слабого наполнения. Язык и губы сухие, кожные покровы бледны. Прогрессируют слабость, недомогание, головная боль, отсутствие аппетита и плохой сон. Молочная железа увеличена, отечна, болезненная, пастозна. Кожа бледно-зеленого или сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями, а иногда отмечаются и зоны некроза. Сосок втянут, молоко отсутствует, причем часто и в здоровой молочной железе. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.

Диагноз мастита основывается на характерных данных клинического обследования. Дополнительно кроме исследования крови (клинический анализ) проводится бактериологическое обследование молока из пораженной и здоровой молочных желез.

В последние годы проводится экспресс-диагностика мастита с диагностикумом «Диана» и с димастином. Метод основан на способности лейкоцитов молока вступать в реакцию с поверхностно-активными веществами, что приводит к изменению вязкости раствора.

1 мл молока смешивают в пробирке с 1 мл реагента в течение 15-20 секунд. Образование желе является основным диагностическим признаком воспалительного процесса в молочной железе (свидетельствует о большом количестве лейкоцитов в молоке).

У больных с начальными формами заболевания реакция слабо положительная, резко положительная реакция характерна для гнойных лактационных маститов.

В диагностически сложных случаях возможно применение термографии, ультразвукового исследования, маммографии.

Хронический мастит характеризуется наличием в железе длительно существующего ограниченного воспалительного инфильтрата (возможно и с абсцедированием) без явных признаков интоксикации (субфебрильная лихорадка, незначительная слабость).

ЛЕЧЕНИЕ

В зависимости от фазы развития мастита лечение может быть консервативным и оперативным.

Лечение серозного и инфильтративного мастита

При серозном и инфильтративном мастите лечение должно быть консервативным и включает в себя следующие мероприятия.

1. Возвышенное положение молочной железы. Достигается с помощью повязок или бюстгальтера, которые должны поддерживать, но не сдавливать железу.
2. Сцеживание молока (при продолжении кормления грудью).
3. Физиотерапевтические процедуры (УФ-облучение железы, УВЧ).
4. Общая антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины).
5. Ретромаммарная новокаиновая блокада (введение 150-200 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками и хемотрипсином в ретромаммарную клетчатку).

Ретромаммарная новокаиновая блокада

6. Для регуляции лактации применяется парлодел — стимулятор дофаминовых рецепторов, подавляющий секрецию пролактина. Для прекращения лактации парлодел назначают по 1/2 таблетки 2 раза в сутки в течение 2-3 дней, затем по 1 таблетке 2 раза в сутки. После отмены препарата лактация может восстановиться.

Лечение абсцедирующего, флегмонозного и гангренозного мастита

При всех деструктивных формах мастита показано хирургическое лечение.

При абсцедирующем мастите разрез длиной 5-6 см производят в месте флюктуации или наибольшей болезненности в радиарном направлении, не доходя до ареолы по крайней мере на 1 см (в противном случае возможна лакторрея, некрозы соска).

Основные направления разрезов при вскрытии мастита

1 — радиальные разрезы, 2 — разрез по Барденгейеру, 3 — параареолярный разрез

Рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. Введенным в полость гнойника пальцем следует разделить все имеющиеся тяжи и перемычки. При затруднении опорожнения гнойника из одного разреза надо сделать второй радиарный разрез — контрапертуру. После освобождения от гноя в полость следует ввести резиновый или хлорвиниловый дренаж, тампоны. В послеоперационном периоде проводится местное и общее лечение в соответствии с принципами лечения гнойной раны.

В ряде случаев при ограниченных процессах в молочной железе возможно иссечение гнойника в пределах здоровых тканей и наложение глухого шва, а также ушивание раны с проточно-промывным дренированием, что ускоряет излечение. Однако подобные методы лечения должны применяться только в специализированных учреждениях (опасно прогрессирование процесса).
При ретромаммарной локализации гнойника выполняют разрез под молочной железой по Барденгейеру, а при субареолярной — параареолярный разрез.

Склонность к рецидивам и прогрессированию гнойного процесса в молочной железе требует тщательного выполнения операции, обязательного вскрытия всех гнойников и инфильтратов в железе, полной некрэктомии и проведения рационального дренирования.

При флегмонозном мастите разрезы выполняются по тем же правилам, но дополнительно необходимо выполнить широкую некрэктомию.

Развитие гангрены молочной железы, наблюдающееся довольно редко, является показанием к широкой некрэктомии, а иногда и к ампутации железы, так как только эти вмешательства позволяют спасти жизнь пациентки.

При хроническом мастите воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тканей, выполняя секторальную резекцию молочной железы. Рану зашивают наглухо, с оставлением на сутки выпускника из перчаточной резины.

Из общих методов лечения применяется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия (включая переливание плазмы и крови), а в особо тяжелых случаях методы экстракорпоральной детоксикации и иммунокоррекция.

Вопрос о прекращении лактации решается индивидуально в зависимости от характера воспаления в железе, степени инфицированности молока и состояния ребенка.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика мастита направлена на устранение факторов, способствующих его развитию.

Основные меры:
1) Подготовка соска к кормлению во время беременности (уменьшает вероятность появления трещин).
2) Гигиена молочной железы (мытье железы с мылом перед кормлением, обработка трещин соска антисептиками).
3) Рациональный режим кормления (регулярное кормление, сцеживание после кормления). Позволяет не допустить развитие лактостаза.
4) Уменьшение травматичности родов (полноценное обезболивание, возмещение кровопотери и пр.), повышение сопротивляемости организма в послеродовом периоде (полноценное питание, витаминотерапия, прогулки, режим дня). Профилактика госпитальной инфекции, санация очагов эндогенной инфекции.

Использованы материалы книги С. В. Петрова «Общая хирургия».

Рубрика: Хирургия